人社局、医保局:襄阳市工伤保险政策解读
工伤医疗管理及申请条件
1、工伤就医管理
(1)参保职工发生工伤后,应到工伤协议医疗机构就医。就医时要认真核对协议医疗机构提供的住院费用明细单(一日清单)或处方单,非本人和用人单位同意使用三大目录外的药品,诊疗项目一律不得签字。
(2)门诊就医必须是紧急情况下可就近抢救治疗,待脱离危险后及时转入协议医疗机构治疗,否则费用不予支付。
(3)参保职工发生工伤在协议医疗机构住院时,由用人单位全额垫付费用作为住院押金(如果单位不欠缴工伤保险费的,只需预交部分押金)。出院时工伤未认定的,暂不结帐;认定为工伤且符合工伤保险享受范围的,由工伤保险经办机构直接拨付给协议医院,并将用人单位垫付的住院押金按规定退还;认定为非工伤的,按其它有关规定处理。
2、报销工伤医疗费的申请材料
用人单位或者职工个人垫付的医疗费用,工伤认定后到工伤保险经办机构审核报销时,须提供以下材料:工伤认定书、门诊病历(或出院小结)、门诊处方(或住院费用一日清单)有效发票、用人单位证明等。
3、申请工伤待遇时不予受理的情况
(1)未参加工伤保险的;
(2)未按时足额缴纳工伤保险费的;
(3)超过工伤保险申请时限的;
(4)未按正常程序办理工伤保险待遇的;
(5)申请材料不完整的。
4、工伤保险基金不予支付的费用
(1)工伤保险三大目录外的医疗费用;
(2)职工就医未按规定向工伤保险经办机构报告或异地就医未经批准的医疗费用;
(3)职工治疗非工伤疾病发生的医疗费用;
(4)职工在非工伤保险协议医疗机构就医发生的医疗费用(特殊情况除外);
(5)职工或协议医疗机构违规发生的医疗费用;
(6)经查实属非工伤职工本人发生的医疗费用;
(7)无住院费用一日清单或协议医疗机构住院费用一日清单未经工伤职工或代理人签字确认的费用;
(8)职工自行转院或自行配置辅助器具发生的费用;
(9)用人单位欠缴工伤保险费期间其职工发生的工伤医疗费用;
(10)职工就医时未出示本人的有效证件和提供用人单位出具的因工受伤证明的费用;
(11)未经工伤保险经办机构批准的贵重药品,大型检查,大型治疗费用;
(12)协议医疗机构认为就医工伤职工符合出院条件并已通知工伤职工出院后而未出院所发生的费用。